FICHA DE SALUD

EVALUACIÓN INSTITUCIONAL DE LA APTITUD FÍSICO – MÉDICA

FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD

Nombre y Apellido del alumno:.................................................................................................................... Curso:...................... División:....................... Turno:................................ D.N.I.N°:.................................... Dirección:.................................................................................... Barrio....................................................... Teléfono (propio o cercano):...............................................            Fecha de Nacimiento:........../........./........... Edad:.................................... Peso:.........................   Altura:.....................   Fecha:......../...../......... Grupo Sanguíneo:.........................   RH:.....................

Antecedentes médicos importantes:

Marque con una X en el cuadro correspondiente si es afirmativa la respuesta.

Si

No

	SI	NO			SI	NO
Diabetes:				Hepatitis (menos de 60 días):
Cardiopatías infecciosas:				Sarampión (menos de 30 días)
Cardiopatías congénitas:				Paperas (menos de 30 días)
Asma (de que tipo):				Enfermedades auditivas.
Dolores de cabeza (con que frecuencia):				Enfermedades de la vista.
Convulsiones (cada cuanto?):				Enfermedades de la piel.
Accidentes (que tipo y hace cuanto tiempo?):				Enfermedades psiquiátricas.
Hernias (inguinales, crurales, otras):				Enfermedades neurológicas.
Esguinces, luxaciones, distensión de ligamentos o fracturas (donde y hace cuanto tiempo?):				Enfermedades glandulares.
				Intervenciones quirúrgicas.

Alergias a: medicamentos r, alimentos r, picaduras r, sol r, otras r.CUAL?

Otra determinada por el médico (¿Cuál?):

Enfermedades al momento de inscribirse  (marcar con una X lo que corresponda):

¿Padece alguna enfermedad?	si	no	¿Cuál?

Cobertura sanitaria:

En caso de tener que trasladar al alumno a un centro asistencial ¿qué cobertura médica tiene?:

El alumno/a…………………………………………….. está  APTO  NO APTO para realizar actividades escolares y físicas de acuerdo a la planificación curricular de Educación Física. (Tachar lo que no corresponda en los recuadros)

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO:…………………………………………………………………………………………

NOTA 1: EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:…………………………………………PARENTESCO……………………….. N° DE TELEFONO:………………………………….. En cumplimiento de la reglamentación vigente, toda derivación dispuesta por el Servicio de Emergencia se hará a un Hospital público, excepto que la situación permita localizar a los padres y éstos retiren al alumno/a y lo trasladen al centro médico de su preferencia y bajo su exclusiva responsabilidad.

NOTA 2: EN CASO DE NO CONTESTAR LA FICHA CON PROFESIONAL MÉDICO, LOS ABAJO FIRMANTES, PADRES DEL MENOR EN EJERCICIO DE LA PATRIA POTESTAD, ASUMEN LA RESPONSABILIDAD DE LO INFORMADO Y LAS CONSECUENCIAS QUE PUDIERAN SURGIR. Humahuaca,.......de......................................de 20.......- Firma y aclaración del padre:.......................................................................DNI N°:………………… Firma y aclaración de la madre:.................................................................... DNI N°:…………………